(istanza in bollo)
              Al Comune di Caltanissetta – Direzione V Polizia Municipale CED
93100 - Caltanissetta
PEC: protocollo@comune.caltanissetta.it 

OGGETTO: 	Richiesta contrassegno speciale denominato “permesso rosa” per la sosta dei veicoli negli appositi stalli riservati alle donne in stato di gravidanza o genitori con bambino di età non superiore a due anni.

___l___ sottoscritt __ ___________________________________________ nato a ___________________ il ____________ e residente a __________________ in via _____________________________ n. ___, tel. _________________________ email _______________________________, nella qualità di:
[ ] donna in stato di gravidanza;
[ ] genitore con bambino di età non superiore a due anni;

C H I E D E

il rilascio del contrassegno speciale denominato “permesso rosa” per la sosta dei veicoli negli appositi stalli riservati a questa categoria di utenti, previsto dagli art. 7 e 188 bis del N.C.d.S. (D.Lgs. n. 285/1992 e s.m.i.), per l'autoveicolo/i marca/modello __________________________________________ targato/i __________________________________________, di cui:

	□ è proprietario/a ed intestatario/a della carta di circolazione;
	□ ha la disponibilità in quanto ______________________________________________________.
A tal fine, consapevole della responsabilità derivante dagli articoli 46 e 47 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e delle conseguenti sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo decreto in caso di dichiarazioni mendaci, dichiara la sussistenza degli elementi oggettivi, previsti dall’articolo 7 del N.C.d.S. – D.Lgs. n. 285/1992 e s.m.i., che giustificano la presente richiesta e allega la seguente documentazione, della quale dichiara la rispondenza all’originale e che i dati e le attestazioni in essi riportati non hanno subito variazioni alla data di oggi:
1 - Dati personali del richiedente:
nat___ il ________________ a ____________________, residente in ______________________Via  ____________________________________________  n. _______ C.F. _________________________, patente di guida n._________ cat. _____ rilasciata da ___________ il ___________ valida fino al _________;
2. Dati personali dell’altro genitore:
Nome__________________ Cognome ___________________nat___ il ________________ a ____________________, residente in ______________________Via  ____________________________________________  n. _______ C.F. _________________________,
patente di guida n._________ cat. _____ rilasciata da ___________ il ___________ valida fino al _________;
3.  Dati personali del bambino di età non superiore due anni:
Nome__________________ Cognome ___________________ nat___ il ________________ a ____________________, residente in ______________________Via  ____________________________________________  n. _______ C.F. _________________________;
figlio di ___________________________ e di __________________________.

Allo scopo allega: (2)
 -	Certificazione  del medica, dalla quale risulta che la persona versa in stato di gravidanza e indicazione data presunto parto;
- Copia fotostatica non autenticata del documento di identità del richiedente (se l’atto non è sottoscritto in presenza del pubblico ufficiale o dell’incaricato di pubblico servizio);
- copia patente di guida dei richiedenti;
- copia carta circolazione del veicolo/i;
- n. 2 Marche da bollo da € 16,00;
- Eventuali documenti ulteriori (specificare) ____________________________________________ _____________________________________________________________________________________

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI CONFERITI CON IL PRESENTE MODULO, E RESA  AI SENSI DEL REG. UE N° 679/2016 (GDPR)

Il Comune di Caltanissetta, Direzione V - Polizia Municipale, in qualità di titolare (con sede legale in Corso Umberto I, n. 134 e sede operativa in via A. De Gasperi, n. 27, Cap. 93100, Caltanissetta (CL); email: comando.pm@comune.caltanissetta.it; PEC: protocollo@pec.comune.caltanissetta.it; Centralino: 093474100; Centrale Polizia Municipale: 093474600), tratterà i dati personali da Lei conferiti con il presente modulo di istanza/comunicazione con modalità prevalentemente informatiche e telematiche (ad esempio, utilizzando procedure e supporti elettronici) nonché manualmente (ad esempio, su supporto cartaceo), con logiche correlate alle finalità previste dalla base giuridica:
artt. 7 e 188 bis del D.Lgs. n. 285/1992 s.m.i. N.C.d.S.; Legge n. 241/1990 s.m.i., L.R. n. 7/2019 s.m.i., D.Lgs. n. 267/2000 s.m.i., D.Lgs. n. 33/2013 s.m.i., DPR n. 445/2000 s.m.i., D.Lgs. n. 196/2003 s.m.i., D.Lgs n. 101/2018, Reg. UE n 679/2016.
In particolare,verranno trattati dal titolare per l'esecuzione dei compiti di interesse pubblico o, comunque, connessi all'esercizio dei propri pubblici poteri, ivi incluse le finalità di archiviazione, di ricerca storica e di analisi per scopi statistici e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati. Il conferimento dei dati è obbligatorio, e il mancato conferimento non consente al titolare di svolgere l’attività/servizio da Lei richiesto. I dati saranno trattati per tutto il tempo necessario alla conclusione del procedimento-processo o allo svolgimento del servizio-attività richiesta e, successivamente alla conclusione del procedimento-processo o cessazione del servizio-attività, i dati saranno conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa. I dati saranno trattati esclusivamente dal personale e dai collaboratori del titolare e potranno essere comunicati ai soggetti espressamente designati come responsabili del trattamento: Dirigente Comandante Dott. Raffaele Campanella, giusto D.S.  n. 71 del 12/09/2025. Potranno essere comunicati ad altri soggetti a cui i dati devono essere obbligatoriamente comunicati per dare adempimento ad obblighi di legge o regolamento. Al di fuori di queste ipotesi i dati non saranno comunicati a terzi né diffusi, se non nei casi specificamente previsti dal diritto nazionale o dell'Unione europea. In qualità di interessato, Lei ha il diritto di chiedere al titolare l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento o di opporsi al trattamento medesimo (artt. 15 e seguenti del RGPD e, infine, il diritto di proporre reclamo all’Autorità di controllo (Garante) secondo le procedure previste. Lei ha il diritto di non essere sottoposto a una decisione basata unicamente sul trattamento automatizzato, compresa la profilazione, che produca effetti giuridici che La riguardano o che incida in modo analogo significativamente sulla Sua persona, salvi i casi previsti dal RGPD. 
I contatti del Responsabile della protezione dei dati (RPD) Avv. Guido Paratico,  sono: recapito in Via Triumplina n. 183/B – 25136 Brescia (BS); Tel. 0302531939 - 03761577119; Email: consulenza@entionline.it , PEC guido.paratico@mantova.pecavvocati.it.
Le informative sul trattamento dei dati personali contenuti nei procedimenti-processi di competenza di ciascuna unità organizzativa, e di cui fa parte anche l’attività a cui si riferisce la presente informativa, sono pubblicate sul sito web del titolare medesimo al LINK: https://caltanissetta.trasparenza-valutazione-merito.it/  

Con la firma della presente istanza e previa lettura di quanto in essa contenuto, Lei presta il consenso al trattamento dei dati secondo le finalità e con le modalità descritte.
 
 Con osservanza.

Data __________________                                        ________________________
                                                                                         _L_ RICHIEDENTE