CITTA’ di CASTEL SAN GIOVANNI

P.zza XX Settembre, 2
29015 Castel San Giovanni (PC)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DI MORTE
(Art. 46 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445)

Io sottoscritto/a ___________________________________________________________
nato/a a _________________________(provincia) ________________ il _____________

DICHIARO SOTTO LA MIA PERSONALE RESPONSABILITA’ CHE

Il/la proprio/a_____________________________________________________________
                       rapporto parentale,                            cognome e nome del defunto

nato/a a _________________________(provincia) ________________ il _____________
è deceduto a _____________________(provincia)_________________il _____________

Sono consapevole che in caso di false dichiarazioni accertate dall'Amministrazione procedente verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera (artt. 75 e 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445).
Sono a conoscenza che il trattamento dei dati personali di cui alla Legge 31.12.1996 n. 675 (Legge sulla Privacy), avverrà solo per fini istituzionali e nei limiti di Legge (art. 10 Legge 675/96)

Castel San Giovanni, ______________________    

         IL DICHIARANTE

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