All. A1 Domanda di partecipazione e dichiarazioni integrative al DGUE (da inserire nella busta “Documentazione Amministrativa”)

PROCEDURA APERTA SOTTO SOGLIA COMUNITARIA AI SENSI DELL'ART. 187 DEL D.LGS N. 36/2023 PER LA CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI DISTRIBUZIONE AUTOMATICA DI ALIMENTI E BEVANDE NEI LOCALI DELLE SEDI COMUNALI E DELLA BIBLIOTECA COMUNALE PER IL TRIENNIO 2025-2028 RINNOVABILE DI ULTERIORI TRE ANNI – CIG B74B443D71

Comune di Cattolica

Marca da bollo da € 16,00	SETTORE 1

Piazza Roosevelt n. 7

47841 CATTOLICA (RN)

Il sottoscritto	Codice Fiscale n.
nato il	a
in qualità di	□ Legale rappresentante
□ Procuratore come da procura generale/speciale del ____________________ a rogito del Notaio _______________________ (che si allega in copia conforme all’originale tranne nel caso in cui sia visibile in visura camerale)
dell’operatore economico
con sede in
in via	n.	Cap.
Domicilio Eletto
P.Iva/C.F. n.
Tel. n.	Email
Posta elettronica certificata	indirizzo di posta elettronica certificata al quale acconsente che siano inoltrate le comunicazioni
CHIEDE di partecipare alla procedura di cui all’oggetto come
Concorrente singolo
In particolare come
__________________________________________________________ (es. società, cooperativa, impresa individuale, ecc.)
ovvero
Consorzio
In particolare
______________________________________________________ (specificare la tipologia di consorzio)
ovvero
Raggruppamento temporaneo di concorrenti
□ GIA’ COSTITUITO ovvero □ DA COSTITUIRSI

CHIEDE

di partecipare alla procedura per la concessione del servizio di cui in oggetto.

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 recante il Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, ad integrazione delle ulteriori dichiarazioni rese con il DGUE – Documento di Gara Unico Europeo

DICHIARA

(per i concorrenti non residenti in Italia, documentazione idonea equivalente secondo la legislazione dello Stato di appartenenza, con la quale il concorrente dichiara)

di autorizzare la Stazione Appaltante a trasmettere ogni comunicazione ai sensi dell’art- 29 del D.lgs. 36/2023 tramite le piattaforme dell’ecosistema nazionale di cui all’art. 22 del D.lgs. 36/2023 e per quanto non previsto dalle predette piattaforme, mediante l’utilizzo del domicilio digitale;

che il proprio domicilio digitale presente negli indici di cui agli artt. 6-bis e 6-ter del D.lgs. 82/2005 è il seguente: (completare) _____________________________ che autorizza ad ogni effetto di legge per il ricevimento di tutte le comunicazioni inerenti alla suindicata procedura;

di non partecipare alla medesima gara contemporaneamente in forme diverse (individuale e associata; in più forme associate; in forma singola e quale consorziato esecutore di un consorzio; in forma singola e come ausiliaria di altro concorrente che sia ricorso all’avvalimento per migliorare la propria offerta);

(oppure)

di partecipare in più di una forma, (indicare quali) __________________ e ALLEGA idonea documentazione atta a dimostrare che la circostanza non ha influito sulla gara, né è idonea a incidere sulla capacità di rispettare gli obblighi contrattuali;

5)	che i soggetti attualmente in carica che rivestono le cariche di cui all’art. 94, comma 3 del D.Lgs. n. 36/2023 sono i seguenti (completare):

SOCIETÀ O CONSORZIO
AMMINISTRATORE UNICO o MEMBRI C.d.A cui sia stata conferita la legale rapp.za
Nome e Cognome, Comune di residenza	Data e luogo di nascita	Carica rivestita	Codice Fiscale
MEMBRI Consiglio di DIREZIONE o di VIGILANZA (se previsti) N.B.: in base al Comunicato Pres. ANAC del 26/10/2016, sono tali i membri del Consiglio di gestione, del Consiglio di sorveglianza, del Collegio sindacale e del Comitato di controllo sulla gestione
Nome e Cognome, Comune di residenza	Data e luogo di nascita	Carica rivestita	Codice Fiscale
SOGGETTI MUNITI DEI POTERI DI DIREZIONE (se previsti) N.B.: in base al Comunicato Pres. ANAC del 26/10/2016, sono tali i Dipendenti o Professionisti ai quali siano stati conferiti significativi poteri di direzione e gestione dell’impresa, pur non facendo parte degli organi sociali di amministrazione e controllo
Nome e Cognome, Comune di residenza	Data e luogo di nascita	Carica rivestita	Codice Fiscale
SOGGETTI MUNITI DEI POTERI DI CONTROLLO (se previsti) N.B.: in base al Comunicato Pres. ANAC del 26/10/2016, sono tali il Revisore contabile e i Membri dell’Organismo di vigilanza
Nome e Cognome, Comune di residenza	Data e luogo di nascita	Carica rivestita	Codice Fiscale
SOGGETTI MUNITI DEI POTERI DI RAPPRESENTANZA (Procuratori o Institori se previsti) N.B.: in base al Comunicato Pres. ANAC del 26/10/2016, sono tali gli Institori ed i Procuratori speciali ad negotia
Nome e Cognome, Comune di residenza	Data e luogo di nascita	Carica rivestita	Codice Fiscale
DIRETTORI TECNICI (se previsti)
Nome e Cognome, Comune di residenza	Data e luogo di nascita	Carica rivestita	Codice Fiscale
SOCIO UNICO (persona fisica o giuridica) ovvero SOCI (persone fisiche o giuridiche)
Nome e Cognome, Comune di residenza	Data e luogo di nascita	Carica rivestita	Codice Fiscale

e che non sussistono nei loro confronti cause di esclusione (automatica e non automatica) di cui agli artt. 94 e 95 del D.lgs. 36/2023 e che in caso di offerta avanzata da concorrente raggruppato/associato/plurisoggettivo, non sussistono le cause di esclusione di cui all’art. 97 del D.lgs. 36/2023;

5-BIS) che dal certificato dei carichi pendenti della Procura della Repubblica presso il Tribunale di _____________ risulta a proprio carico:

NULLA

(oppure)

________________________________________________________________________________________;

6)	che la partecipazione alla presente procedura non determina alcuna situazione di conflitto di interesse, anche potenziale, ai sensi dell’art. 16 del D.lgs. 36/2023 nonché della vigente normativa in materia, tale da ledere l’imparzialità e l’immagine nell’agire della Stazione appaltante e si impegna a comunicare la sussistenza di potenziali conflitti di interesse rispetto ai soggetti che intervengono nella procedura di gara – mediante consultazione del profilo del committente – e a fornire gli elementi utili a consentire la valutazione della Stazione appaltante;

7)	Titolare effettivo

Ai sensi del d.lgs. n. 231/2007 (art. 2 Allegato tecnico) e del d.lgs. n.125 del 2019, nonché ai sensi dell’art. 16 del D.Lgs. n. 36/2023 (Codice dei contratti pubblici), le quote di partecipazione societaria sono le seguenti:

_________________________, quota ____%

_________________________, quota ____%

_________________________, quota ____%

_________________________, quota ____%

□ con riferimento alla società di cui sopra, che detiene una percentuale superiore al 25%, i detentori di quote sociali presenti nell’assetto societario della stessa sono i seguenti:

_________________________, quota ____%

_________________________, quota ____%

_________________________, quota ____%

_________________________, quota ____%

□ nel caso in cui anche in questa società siano presenti soggetti che detengono una percentuale superiore al 25%: i detentori di quote sociali sono i seguenti:

_________________________, quota ____%

_________________________, quota ____%

_________________________, quota ____%

_________________________, quota ____%

Tale dichiarazione deve essere ripetuta in tutti i casi in cui sussistano ulteriori persone giuridiche controllanti che detengono quote superiori al 25%;

□ nel caso in cui non ci siano soggetti di cui al punto precedente che detengono una quota societaria superiore al 25% si indicano le seguenti persone o gruppo di persone, tramite il possesso della maggioranza dei voti o vincoli contrattuali, esercitano maggiore influenza all’interno della società:

_________________________, motivazione: detiene la maggioranza dei voti;

_________________________, motivazione: accordo contrattuale;

_________________________, motivazione: ________________________;

_________________________, motivazione: ________________________;

□ nel caso in cui non ricorrano le ipotesi di cui ai due punti precedenti:

DICHIARA INOLTRE

8)	in caso di aggiudicazione, per quanto di propria competenza, si impegna a rispettare puntualmente quanto disposto dall’art. 3 della L. 13 agosto 2010 n. 136 e s.m.i. (Piano straordinario contro le mafie, nonché delega al Governo in materia di normativa antimafia), in materia di tracciabilità dei flussi finanziari;

9)	che il CCNL applicato al personale dipendente impiegato nell’esecuzione delle prestazioni oggetto dell’appalto, per tutta la sua durata, è (barrare e, se necessario, completare la casella che interessa):

il CCNL “Commercio e servizi” - CNEL H011, codice Ateco 47.99.2 “Commercio effettuato per mezzo di distributori automatici”;

(oppure)

di applicare il contratto collettivo nazionale seguente: _________________________________________, codice alfanumerico unico (art. 16-quater D.L. 76/2020) ______________________________ che garantisce ai dipendenti le stesse tutele economiche e normative rispetto ai CCNL di cui al punto precedente (si allega - nella busta dell’offerta economica - documentazione probatoria a dimostrazione dell’equivalenza del proprio CCNL);

10)	che, in caso di aggiudicazione, garantisce la stabilità occupazionale del personale impiegato nel contratto, assorbendo prioritariamente nel proprio organico il personale già operante alle dipendenze dell’aggiudicatario uscente, garantendo le stesse tutele del CCNL “Commercio e servizi” - CNEL H011;

11)	(barrare e completare la casella che interessa)

 autorizza la Stazione Appaltante, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, a consentire l’accesso alla documentazione presentata per la partecipazione alla gara, in quanto non ci sono informazioni fornite nell’ambito dell’offerta che costituiscano segreti tecnici o commerciali,

(oppure)

 che dichiara che vi sono PARTI dell’offerta tecnica (non l’intera offerta) costituenti segreto tecnico o commerciale. Al riguardo, allega alla Busta Tecnica apposita dichiarazione denominata “Segreti tecnici e commerciali” secondo quanto previsto dal paragrafo 16 della Lettera di invito.

12)	di attenersi nell'esecuzione del contratto al rispetto del Codice di Comportamento dei Dipendenti Pubblici approvato dal Comune di Cattolica con delibera di Giunta Comunale n. 18 del 29.01.2014, consultabile sul sito del Comune di Cattolica al seguente link https://www.comune.cattolica.rn.it/it/documenti_pubblici/codice-di-comportamento-del-comune-di-cattolica-aggiornato-al-dpr-81-2023;

13)	di essere a conoscenza e di accettare le norme pattizie di cui al Protocollo d'intesa per la legalità, la qualità, la regolarità e la sicurezza del lavoro e delle prestazioni negli appalti e concessioni di lavori, servizi e forniture sottoscritto in data 16.09.2013 con la consapevolezza che la loro mancata osservanza costituisce causa di risoluzione del contratto stesso;

14)	di essere in regola con le disposizioni di cui all’art. 53, comma 16-ter del D.lgs. 165/2001, secondo cui “I dipendenti che, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle pubbliche amministrazioni, non possono svolgere, nei tre anni successivi alla cessazione del rapporto di lavoro di pubblico impiego, attività lavorativa o professionale presso i soggetti privati destinatari dell’attività della pubblica amministrazione svolta attraverso i medesimi poteri”;

15)	di ritenere remunerativa l’offerta economica presentata, avendo tenuto conto, per la relativa formulazione delle condizioni contrattuali e degli oneri, compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza derivanti dall’applicazione del CCNL indicato dalla Stazione Appaltante;

16)	di impegnarsi a mantenere ferma la propria offerta per 180 giorni dalla data di scadenza del termine di presentazione delle offerte;

17)	di essere informato ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679, sul trattamento dei dati personali così come riportato dall’art. 28 “Trattamento dei dati personali” del Disciplinare di gara;

18)	(completare solo in caso di concordato preventivo con continuità aziendale) che gli estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare sono i seguenti: decreto del Tribunale di _____________ del __________. Per tale motivo, dichiara di NON partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento NON sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186 bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267;

ALLEGA se del caso, una relazione di un professionista in possesso dei requisiti di cui all'articolo 2, comma 1, lettera o) del decreto legislativo succitato che attesta la conformità al piano e la ragionevole capacità di adempimento del contratto;

REQUISITI DI IDONEITÀ – ASSICURAZIONE – GARANZIA

DICHIARA INOLTRE

19)	di essere in possesso, a pena d’esclusione, alla scadenza del termine perentorio per la presentazione dell’offerta, dei seguenti requisiti di idoneità professionale:

a) iscrizione nel Registro delle Imprese oppure nell’Albo delle Imprese artigiane per attività pertinenti con quelle oggetto della presente procedura di gara. Per l’Operatore Economico di altro Stato membro, non residente in Italia: iscrizione in uno dei registri professionali o commerciali degli altri Stati membri di cui all’allegato II.11 del Codice; in caso di cooperative o consorzi di cooperative, anche l’iscrizione ai sensi del D.M. 23 giugno 2004 all’Albo delle Società Cooperative istituite presso il Ministero delle Attività Produttive (ora dello Sviluppo Economico); in caso di cooperative sociali, anche l’iscrizione all’Albo regionale;

(INDICARE GLI ESTREMI DELL’ISCRIZIONE) ______________________________________________

20) di essere in possesso, a pena di esclusione, alla scadenza del termine per la presentazione dell’offerta, dei seguenti requisiti di capacità economico finanziaria

- dichiarazione di due istituti bancari o intermediari autorizzati ai sensi del decreto legislativo 1 settembre 1993 n.385. Trattasi di lettere di referenze bancarie sull’affidabilità finanziaria del concorrente, da rendersi in originale senza formalità.

21) di essere in possesso, a pena di esclusione, alla scadenza del termine per la presentazione dell’offerta, dei seguenti requisiti di capacità tecnico – professionale

- svolgimento, con regolarità e senza contestazioni di sorta, nel corso dei nel corso dei 10 (dieci) anni antecedenti alla data di pubblicazione del presente bando, di servizi analoghi a quello oggetto del presente avviso per un periodo minimo di 24 mesi consecutivi.

Oggetto servizio analogo	Importo	Periodo di esecuzione
1
2
3

22)	di essere in possesso di adeguate coperture assicurative contro i rischi professionali e contro i danni a terzi, così come indicato nell’art. 10 del Capitolato speciale e che si impegna a presentare come condizione per la stipulazione del contratto;

23)	di aver preso piena conoscenza di tutte le condizioni degli atti di gara e di accettare tutte le clausole – senza eccezione alcuna – in esse contenute e relativi allegati.

FIRMA DIGITALE

______________________

N.B.

La domanda è sottoscritta digitalmente dal concorrente singolo.

Mentre:

nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario costituiti, dalla mandataria/capofila.

nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario non ancora costituiti, da tutti i soggetti che costituiranno il raggruppamento o consorzio;

Qualora la domanda non fosse sottoscritta digitalmente dal concorrente, lo stesso deve allegare:

a) copia di un documento d’identità del sottoscrittore;

b) (eventuale) copia conforme all’originale della procura.