Dichiarazione sostitutiva della certificazione di stato di famiglia
(Art. 46 d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a ................................................................................................................
nato/a  in .................................................................. il .......................................................
residente in ....................................................... Via .............................................. n. .........
ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle responsabilità penali in cui potrebbe incorrere in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione od uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76, nonché dell’ulteriore sanzione della decadenza dai benefici prevista dall’art. 75, articoli entrambi dello stesso d.P.R. n. 445/2000, è informato/a della raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell’art. 13 del d.lgs. 196/2003, e
DICHIARA
che la propria famiglia, residente in .......................................................... (Prov. di ...........) via/piazza .................................................................., n. ........................, è così composta:

N. d’ordine	Cognome e nome	Luogo di nascita	Data di nascita	Rapporto di parentela	
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					

Chiaravalle, .................................
...	..............................................................(1)
Firma del/la dichiarante

(1) La firma non va autenticata. 

Ai sensi dell’art. 38 del d.P.R. n. 445/2000 la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero è sottoscritta e presentata, unitamente a fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente, a mezzo posta, per fax o tramite una persona incaricata. L’invio può avvenire anche in forma telematica; in tal caso la dichiarazione è valida se effettuata secondo le modalità previste dall’art. 65 del d.lgs. n. 82/2005.

Art. 74 d.P.R. n. 445/2000 – Violazione dei doveri d’ufficio.
1. Costituisce violazione dei doveri d’ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione o di atto di notorietà rese a norma delle disposizioni del presente testo unico. 
2. Costituiscono altresì violazioni dei doveri d’ufficio:
a) la richiesta di certificati o di atti di notorietà nei casi in cui, ai sensi dell’art. 43, ci sia l’obbligo del dipendente di accettare la dichiarazione sostitutiva;
b) il rifiuto da parte del dipendente addetto di accettare l’attestazione di stati, qualità personali e fatti mediante l’esibizione di un documento di riconoscimento;
c) la richiesta e la produzione, da parte rispettivamente degli ufficiali di stato civile e dei direttori sanitari, del certificato di assistenza al parto ai fini della formazione dell’atto di nascita.