Al Sig. Sindaco del Comune di Geraci Siculo
	(Ufficio Elettorale)

Piazza Municipio, 14
90010 – Geraci Siculo (PA)

OGGETTO:	Domanda di inserimento nell’albo degli scrutatori dei seggi elettorali.	

.....I..... sottoscritt..... ........................................................................................................................................... nat...... a ................................................................................................................... il ..................................... residente in ............................................................. Via .................................................................................., n. ......................... tel. .............................................................

CHIEDE
di essere inserit...... nell’albo delle persone idonee all’ufficio di scrutatore di seggio elettorale.
A tal fine,
DICHIARA
1)	di essere iscritt...... nelle liste elettorali di codesto Comune;
2)	che nei propri confronti non sussistono le cause di esclusione previste dagli artt. 38 del D.P.R. 30 marzo 1957, n. 361 e 23 del D.P.R. 16 maggio 1960, n. 570;
3)	di essere in possesso del seguente titolo di studio: 
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

Data .............................................

IL RICHIEDENTE

........................................................................