DOMANDA PER L’ISCRIZIONE NELL’ALBO DEI PRESIDENTI DI SEGGIO ELETTORALE
All ' Ufficio Elettorale
del Comune di Grumo Nevano(NA)

Il/La sottoscritta______________________________________nato/a______________________________________

il 	              residente  a Grumo  Nevano   in  via__________________________________________

Professione ______________________telefono___________________cellulare_____________________

      Mail________________________________________________________________________________________

CHIEDE

Di essere inserito/a nell 'Albo delle persone idonee all'ufficio di PRESIDENTE di seggio elettorale di cui all'art. 1 della legge 21 marzo 1990, n. 53
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dei benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt.75 e 76 D.P.R. 445/2000), sotto la propria responsabilità
                                                                                         DICHIARA
-	di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di Grumo Nevano;
-	di essere in possesso del seguente titolo di studio 	
-	di non aver mai riportato condanne penali e di non avere a proprio carico procedimenti penali in corso;
- di non trovarsi in alcuna delle condizioni  di incompatibilità previste dalla legge:
•	dipendenti dei Ministeri dell’  interno, delle poste e telecomunicazioni e dei trasporti; 
•	appartenenti a Forze armate in servizio;
•	medici provinciali, ufficiali sanitari e medici condotti;
•	segretari comunali e dipendenti dei comuni addetti o comandati a prestare servizio presso gli uffici elettorali comunali;
•	aver superato il settantacinquesimo anno di età.
-	_Il /la  sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, ·anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la  presente dichiarazione viene resa.

Grumo Nevano, ________________________	Firma	 	

Allegare fotocopia del documento d’identità in corso di validità