AL COMUNE DI OLBIA
Dirigente Settore Promozione della Cultura, dello Sport, del Turismo e dell'Istruzione 
								BIBLIOTECA CIVICA SIMPLICIANA
								Piazzetta Dionigi Panedda 3
								07026 OLBIA
protocollo@pec.comuneolbia.it.

Oggetto: richiesta iscrizione al laboratorio denominato “EcoHalloween”

_ l _ sottoscritt_ _________________________________ nat __ a _________________________________________
_ l ____________________ residente a ______________________________________________________________
via __________________________________________________________________________ n. _______________
tel ____________________________________ e-mail___________________________________________________
documento _____________ n. ______________________Rilasciato da _____________________________________
Scadenza documento______________________________________________________________________________
in qualità di: 
□ genitore                                                              □ soggetto esercente la responsabilità genitoriale o legale sul Minore

CHIEDE
l’iscrizione al laboratorio in argomento 
del Minore: 
cognome e nome ________________________________________________________________________________
nato/a _______________________________ il ________________________________________________________

DICHIARA

ai sensi art. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole sia delle sanzioni previste dal Codice penale per le dichiarazioni mendaci che delle conseguenze amministrative della decadenza dai benefici dovuti al provvedimento emanato, per effetto dell’art. 76 del DPR 445/2000, che l’altro genitore condivide la scelta fatta.

AUTORIZZA

Gli operatori della Biblioteca Civica Simpliciana ad effettuare fotografie, video o altri materiali audiovisivi contenenti l'immagine, il nome e la voce del bambino/a, nel corso dello svolgimento delle attività del Laboratorio, nonché alla utilizzazione e diffusione, a titolo gratuito e fino a revoca del consenso, del materiale audio visivo di cui sopra per scopi documentativi, formativi, informativi e promozionali del Laboratorio tramite il sito Internet della Biblioteca, i social network della Biblioteca, pubblicazioni giornalistiche, mostre, corsi di formazione, seminari, convegni, concorsi e altre iniziative promosse dalla Biblioteca anche in collaborazione con altri enti pubblici per i medesimi fini.
Autorizzano altresì all’utilizzazione e diffusione, anche a mezzo riproduzione fotografica, degli elaborati realizzati dal minore durante le attività relative al Laboratorio, nei limiti e per le finalità di cui sopra.
La presente autorizzazione non consente l'uso dell’immagine in contesti che pregiudichino la dignità personale ed il decoro del minore e comunque per uso e/o fini diversi da quelli sopra indicati.
_ l _ sottoscritt_ dichiara di non aver nulla a pretendere in ragione di quanto sopra indicato e di rinunciare, a favore della Biblioteca, irrevocabilmente a ogni diritto, azione o pretesa derivante da quanto sopra autorizzato.

Il genitore e/o soggetto esercente la responsabilità legale sul Minore                         

_________________________________________________
                                                                                                                                                                     (firma leggibile per esteso)
INFORMATIVA AI SENSI DEGLI ARTT. 13 E 14 DEL REGOLAMENTO (UE) 2016/679 (RGPD)
La presente informativa sul trattamento dei dati personali è resa, ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 e 14 del Regolamento (UE) 2016/679 (di seguito anche “RGPD” o il “Regolamento”).

-	Il Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Olbia, nella persona del Sindaco pro tempore, legale rappresentante, con sede in via Dante, 1, 07026 – Olbia (SS)

-	Il	Responsabile della Protezione dei Dati (RPD) può essere contattato all’indirizzo RPD@comune.olbia.ot.it.

1.	I dati personali da Lei forniti con la compilazione del modulo e quelli relativi alla partecipazione ai laboratori sono necessari per la gestione delle iscrizioni e delle attività del presente Laboratorio. In particolare, saranno trattate le seguenti categorie di dati personali:
-	nome, cognome, data e luogo di nascita, indirizzo di residenza;
-	numero di telefono;
-	indirizzo mail;
-	estremi del documento di identità;
-	dati relativi all’istituto di appartenenza del minore (classe/sezione/istituto).
I dati relativi alle fotografie e registrazioni audio e/o video sono raccolti al fine di promuovere l’attività del Laboratorio.
2.	Il trattamento si basa sul consenso dell’interessato. Il trattamento sarà effettuato, dal personale dipendente appositamente incaricato ed eventualmente da Responsabili del trattamento all’uopo nominati, con strumenti analogici e/o strumenti informatizzati (sia informatici che telematici). Al fine di evitare il rischio di perdita di dati, usi illeciti o il non corretto utilizzo degli stessi o l’accesso non autorizzato, sono state adottate idonee misure di sicurezza tecnologiche e gestionali.
3.	Si informa che il mancato, parziale o inesatto conferimento dei dati personali, potrà avere come conseguenza l’impossibilità di perfezionare l’iscrizione al Laboratorio.
4.	I dati personali forniti con la compilazione della richiesta di iscrizione saranno distrutti entro 30 giorni dalla conclusione dei laboratori.
I dati relativi alle fotografie e registrazioni audio e/o video verranno conservati fino a revoca del consenso.
5.	I dati raccolti saranno comunicati a terzi solamente per le comunicazioni necessarie che possano comportare il trasferimento di dati a pubbliche autorità, a persone fisiche o giuridiche per l’adempimento degli obblighi di legge, con livelli di protezione adeguati.
6.	La informiamo che, in ogni momento, Lei potrà esercitare i diritti di cui agli artt. 15 e ss. del RGPD, inviando una raccomandata a/r all’indirizzo: Comune di Olbia, via Dante, 1, 07026 – Olbia (SS) – oppure mediante richiesta scritta all’indirizzo privacy@comune.olbia.ot.it.
La informiamo, altresì, che ha il diritto di proporre reclamo al Garante, quale autorità di controllo, qualora ritenga che il trattamento dei Suoi dati personali avvenga in violazione di quanto previsto dalla normativa vigente.

Il sottoscritto, presa visione dell’informativa privacy, presta il consenso al trattamento dei dati personali secondo le finalità ivi indicate.

Il genitore e/o soggetto esercente la responsabilità legale sul Minore                         

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                                                                                                                                                                     (firma leggibile per esteso)

Si allega copia documento d'identità