Allegato – Istanza e dichiarazioni

AL RESPONSABILE DEL IV SETTORE LAVORI PUBBLICI

DEL COMUNE DI

S A L E M I

AVVISO PUBBLICO
di manifestazione di interesse per l’espletamento di procedura
"Per la partecipazione alla selezione di Direttore Lavori” nell’ambito del CANTIERE Dl LAVORO REGIONALE N. 669/TP Sistemazione e manutenzione straordinaria dei marciapiedi/ringhiere delle vie comunali: Padre Maurizio Damiani, Rocche San Leonardo e Tiziano” CUP H62F24000110002 - D.D.G. 489 del 19-02-2025 di €. 90.034,30

La/Il sottoscritta/o __________________________________________________________________

nata/o il ___/___/_________ a ____________________ (____) P.iva: _________________________

cod. fiscale: ______________________ Posta elettronica certificata (pec): ______________________ e-mail: ________________________________ residente: a:____________________, Prov. (____), Cap. __________________, Via: ___________________________________________ n. ____ numero telefono: _________________________________________

con riferimento alla manifestazione di interesse per la selezione della figura di direttore di cantiere, di cui al D.D.G. n. 9483 del 09/08/2018

presa visione dell'avviso relativo all'oggetto, avvalendosi di dichiarazione sostitutiva di certificazione, ai sensi dell'art.46 e 47 del D.P.R. n.445 del 28/12/2000, consapevole che:

Ai sensi dell'art.76 del D.P.R. n.445/2000, chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi e ne fa uso, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia;

Ai sensi dell'art.75 del citato decreto, nel caso di dichiarazione non veritiera, il dichiarante decade dal beneficio ottenuto;

Ai sensi dell'art.71 del citato decreto, il Comune di Salemi ha titolo a promuovere ogni accertamento ritenga necessario, per verificare che la presente dichiarazione corrisponde a verità;

CHIEDE

di partecipare alla selezione per l'affidamento dell'incarico di direttore di cantiere di cui all'oggetto

ed a tal fine

DICHIARA

(barrare il quadratino corrispondente alla dichiarazione)

di essere in possesso della cittadinanza:

Italiana

di uno Stato aderente all'Unione Europea

di uno Stato non aderente all'Unione Europea e di essere munito di carta soggiorno ai sensi del D. Lgs.n.286/98, rilasciata in data _______________________

di godere dei diritti civili e politici;

che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall’art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011 e successive modificazioni ed integrazioni;

che nei propri confronti non sussistono, presso il Tribunale competente, procedure in corso, dirette o indirette o a carico dei propri conviventi, per l'applicazione di una delle misure di prevenzione della criminalità di cui alla legge n. 1423/1956 e ss. mm. e ii.;

di non essere stato escluso dall'elettorato attivo né di essere stati licenziati per persistente e insufficiente rendimento da una pubblica amministrazione ovvero per aver conseguito l'impiego attraverso dichiarazioni mendaci o produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile;

di avere l'idoneità fisica all'impiego;

di essere residente nel Comune di ___________________ in via ________________________

_____________________________________________________________________________

di essere in possesso del seguente titolo di studio: ___________________________________

_____________________________________________________________________________ conseguito nell'anno accademico ________/________ presso: _________________________.

_____________________________________________________________________________

di essere iscritto all'albo professionale de__________________________________________

della provincia di _____________________________, al n. ___________ dal ______________

di essere iscritto al n° _______ dell'Albo Unico Regionale ( art. 12 1.r. 12/07/2011, n. 12), istituito presso l'Assessorato Regionale delle Infrastrutture e della Mobilità -Dipartimento Regionale Tecnico;

di essere libero da rapporti di lavoro subordinato;

di essere in possesso dei requisiti necessari per assolvere anche ai compiti di responsabile della sicurezza nelle varie fasi di progettazione e/o esecuzione;

di avere le seguenti esperienze pregresse nel campo dei cantieri di lavoro (elencare mansioni, descrizione ed ubicazione delle esperienze nella conduzione di cantieri di lavoro):

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

di essere consapevole che la produzione della documentazione attestante quanto dichiarato deve essere prodotta tempestivamente, e non oltre due giorni dalla richiesta di questa Amministrazione;

di essere informato, ai sensi e per gli effetti del nuovo regolamento GDPR sulla privacy che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente ai fini ed in relazione alla procedura in oggetto;

Data___________	________________________________

(Firmato digitalmente)