SCIA – Segnalazione Certificata di Inizio Attività per realizzazione di Manifestazione temporanea di Pubblico Spettacolo
fino a 200 persone 
(Art. 68 e 69 R.D. n. 773/1931 Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza)
La SCIA viene trasmessa al Presidente della Commissione di Vigilanza L.P.S. per la valutazione delle eventuali attività di vigilanza	

Al Comune di SAMBUCA Pistoiese

Il/la sottoscritto/a  __________________________________________________________  Sesso    M      F
nato/a a ______________________________________________________________ il _____________________
Provincia (o Stato estero) di nascita __________________________  cittadinanza __________________________
residente a _________________________________________________  (Prov. ______ ) C.A.P. ______________
in Via/Piazza ________________________________________________________________  n. ______________
Codice  Fiscale   |_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|
in qualità di   	legale rappresentante   	titolare    	presidente  	altro  __________________________
dell’ Impresa individuale /Società/Associazione/Ente/Partito: 
____________________________________________________________________________________________
con sede nel Comune di ______________________________________ (Prov. ________) C.A.P. ______________
in Via/Piazza  _________________________________________________________________  n. _____________
Codice Fiscale ditta   |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	P.IVA   |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Indicare un recapito da utilizzare per comunicazioni urgenti
Tel. n. _______________________  Fax n. ___________________  E-mail ________________________________
Cellulare del referente  _____________________________________________________________
Ai sensi dell’art. 19 della Legge n. 241/1990 e successive modifiche

TRASMETTE
Segnalazione Certificata di Inizio Attività

al fine di effettuare la manifestazione temporanea di cui agli artt. 68  o 69 del T.U.L.P.S.
denominata  __________________________________________________________________________________
	in area privata		in area pubblica		in locale aperto al pubblico denominato ___________________________
in Via/Piazza __________________________________________________________________________________
di proprietà di  _________________________________________________________________________________
nel giorno / nei giorni
_____________________________________________________________________________________________
con orario
_____________________________________________________________________________________________
a tal proposito,
DICHIARA

consapevole delle sanzioni previste dal Codice Penale (art. 483 c.p.) e dalle leggi speciali in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi (art. 76, D.P.R. 445/2000), quanto segue:

attività svolte

l’evento avrà per oggetto le attività di seguito indicate, come risulta dal programma dettagliato che si allega alla presente (breve descrizione dell’iniziativa):
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

che nell’ambito della manifestazione verranno svolte le seguenti ulteriori attività:
	attività di vendita;
	tombola, lotteria, pesca di beneficenza;
	somministrazione di alimenti e bevande;
   di essere in regola con gli adempimenti S.I.A.E.

AREE E ALLESTIMENTI UTILIZZATI

Manifestazione all’aperto o al chiuso svolta con specifiche attrezzature per lo stazionamento del pubblico e/o carichi sospesi e/o attrezzature elettriche in luoghi accessibili al pubblico e/o con il pagamento di un biglietto, fino a 200 persone, nell’arco della giornata o anche per più giorni, non oltre le ore 24,00 (VEDI ALLEGATI)

rispetto della normativa sull’impatto acustico

•	di aver preso visione del Regolamento per l’attuazione del Piano Comunale di Classificazione Acustica,   
             approvato con D.C.C. n. 32 del 15.10.2008, nonché del D.P.G.R. n. 2/R del 08.01.2014 “Norme in materia di  
             inquinamento acustico”;

•	che non verranno superati i limiti di rumorosità di cui al “Regolamento per l’attuazione del piano di classificazione acustica del territorio comunale”, approvato con deliberazione del C.C. n° 32 del 15.10.2008 e successive modifiche ed integrazioni;
	che verranno superati i limiti di rumorosità di cui al “Regolamento per l’attuazione del piano di classificazione acustica del territorio comunale”, e pertanto:
	è già stata ottenuta l’autorizzazione in deroga alle prescrizioni di cui al “Regolamento per l’attuazione del piano di classificazione acustica del territorio comunale”, Prot. n° ___________ del ____________ ;
oppure
	viene richiesta, contestualmente alla presente SCIA, l’autorizzazione in deroga alle prescrizioni di cui al “Regolamento per l’attuazione del piano di classificazione acustica del territorio comunale” 
N.B.: In caso di richiesta di deroga la SCIA si perfezionerà al momento dell’ottenimento della relativa autorizzazione.

DICHIARAZIONE REQUISITI MORALI

IL SOTTOSCRITTO DICHIARA di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 11 e 92 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza (TULPS) e che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D.Lgs. 159/2011 (Codice delle Leggi antimafia).

DICHIARA inoltre 

•	che sarà ottemperato a quanto previsto dalla Circolare del capo della Polizia Dott. Gabrielli del 07/06/2017, dalla Circolare Ministero degli Interni Dipartimento Vigili del Fuoco n. 11464 del 19/06/2017, dalla Circolare del Capo di Gabinetto del Ministro degli Interni n. 11001/1//110/(10) del 18/07/2018, dalla Circolare della Prefettura di Pistoia del 30/08/2017 “Linee guida per i provvedimenti di safety da adottare nei processi di governo e gestione delle pubbliche manifestazioni” e dalla Circolare della Prefettura di Pistoia del 27/07/2018 “Modelli organizzativi e procedurali per garantire alti livelli di sicurezza in occasione di manifestazioni pubbliche - Direttiva”;
•	che sarà ottemperato alle disposizioni vigenti in merito all’emergenza coronavirus (COVID-19);

ALLEGA

   	attestazione del pagamento dei diritti di segreteria e istruttoria, vedi Tariffario, da versare 
              esclusivamente tramite pagoPA al seguente link: https://www.comune.sambuca.pt.it/it/page/3187 
              > pagamento spontaneo > Multi-servizi > Tipologia > Diritti SUE
•	copia del documento di identità del dichiarante (non necessario se sottoscritto digitalmente dallo stesso);
•	copia del permesso di soggiorno ed eventuale richiesta di rinnovo se scaduto (per i cittadini non UE);
•	procura speciale, ai sensi dell'Art. 1392 C.C., se il soggetto che inoltra e/o firma digitalmente l’istanza è diverso dal dichiarante;
•	   programma dettagliato dell’evento;
•	   autorizzazione all’occupazione dell’area pubblica, o dichiarazione di disponibilità dell’area privata o del locale privato, rilasciata dal proprietario/possessore dell’area;
	autorizzazione in deroga per attività rumorosa temporanea;
oppure
•	domanda di autorizzazione in deroga per attività rumorosa temporanea;
•	relazione tecnica di un professionista iscritto nell’albo degli ingegneri, degli architetti, dei periti industriali o dei geometri, che attesti la rispondenza del locale o dell’impianto alle regole tecniche stabilite con Decreto del Ministero dell’Interno, ex art. 141 c. 2 del R.D. 635/1940. La suddetta relazione sostituisce le verifiche e gli accertamenti di cui al c. 1 dell’art. 141 del R.D. 635/1940 nonché ai sensi dell’art. 4, comma 2, del DPR 311/2011;
•	planimetria in scala adeguata dell’area con evidenziate le strutture installate e le vie di esodo, con indicazione del numero e del posizionamento degli estintori a firma di tecnico abilitato;
•	piano di emergenza “SAFETY”, debitamente sottoscritto dal richiedente e da un tecnico abilitato, in base alla Circolare del capo della Polizia Dott. Gabrielli del 07/06/2017, alla Circolare Ministero degli Interni Dipartimento Vigili del Fuoco n. 11464 del 19/06/2017, alla Circolare del Capo di Gabinetto del Ministro degli Interni n. 11001/1//110/(10) del 18/07/2018, alla Circolare della Prefettura di Pistoia del 30/08/2017 “Linee guida per i provvedimenti di safety da adottare nei processi di governo e gestione delle pubbliche manifestazioni” e alla Circolare della Prefettura di Pistoia del 27/07/2018 “Modelli organizzativi e procedurali per garantire alti livelli di sicurezza in occasione di manifestazioni pubbliche - Direttiva”; 
•	collaudo del palco e delle strutture allestite in corso di validità, comprensivo della relazione o certificazione di reazione al fuoco;
•	dichiarazione di esecuzione a regola d’arte degli impianti elettrici, rilasciata da ditta installatrice/tecnico abilitato (ai sensi D.M. n. 37/2008, D.M. 19 agosto 1996 Titolo IX  c. 3, modificato dal D.M. 18.12.2012, nonché del D.P.R. 151/2011);
•	dichiarazione di corretto montaggio di tutte le strutture allestite, rilasciata da tecnico abilitato;

•	in caso di Società/Associazioni le Dichiarazioni o Autocertificazioni Antimafia, nonché le dichiarazioni per 
requisiti soggettivi di n…….. soggetti;

•	altro …………………………………

•	altro …………………………………

Il/la sottoscritto/a è consapevole che, la presente segnalazione certificata di inizio attività È INEFFICACE se non viene presentata prima dell’inizio attività di pubblico spettacolo/trattenimento la certificazione relativa all’idoneità statica delle strutture eventualmente allestite e la dichiarazione d'esecuzione a regola d'arte, a firma di tecnici abilitati, degli impianti installati (es. impianto elettrico, riscaldamento, gas, ecc.).

Il sottoscritto è consapevole che, durante lo svolgimento della manifestazione, deve essere tenuta a disposizione, per eventuali verifiche in loco, la certificazione relativa all’idoneità statica delle strutture eventualmente allestite e la dichiarazione d'esecuzione a regola d'arte, a firma di tecnici abilitati, degli impianti elettrici installati, nonché l’approntamento e l’idoneità dei mezzi antincendio.

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del GDPR n. 2016/679 del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati e che abroga la direttiva95/46/CE (regolamento generale sulla protezione dei dati) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

________________, lì____________________                                       IL DICHIARANTE
                                                                                                               ______________________________