cod. N 0134
Dichiarazioni sostitutive di CERTIFICAZIONI
(Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

	Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________
nato/a in _________________________________________________ il _______________________
residente in ____________________ Via ________________________ n. _____ Tel. ____________
consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000),
D I C H I A R A (a)
  1)	di essere nato/a in(b) ___________________________________ il ________________________;
  2)	di essere residente in(c) ________________________ via ______________________ n. ______;
  3)	di essere cittadino/a italiano/a secondo le risultanze del Comune di(d) ______________________;
  4)	di godere dei diritti civili e politici;
  5)	di essere(e) ____________________________________________________________________;
  6)	che la famiglia convivente si compone di:
N.
d'ord.	COGNOME E NOME	N  A  S  C  I  T  A	Rapporto con
il/la dichiarante	
		LUOGO	DATA		
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					
8					

  7)	di dare atto della propria esistenza in vita;
  8)	che il/la figlio/a di nome __________________________ è nato/a in data ___________________
	a ____________________________________________________________________________;
  9)	che(f) ________________________________ nato/a in __________________________________
	il _________________ in vita residente in __________________________________________
	via _______________________________________________________________ n. ________, 
	unito/a al/la sottoscritto/a dal seguente rapporto di parentela _____________________________ 
	è morto/a in data ________________ a _____________________________________________;
10)	di essere iscritto/a nell'(g) _________________________________________________
	______________________________________________________________________________
	_____________________________________________________________________________;
 11)	di appartenere all'ordine professionale _____________________________________________;
 12)	di essere in possesso del seguente titolo di studio _____________________________________;
 13)	di aver sostenuto il/i seguente/i esami _____________________________________________
	_____________________________________________________________________________;
 14)	di essere in possesso della seguente qualifica professionale _____________________________;
 15)	di essere in possesso del seguente titolo di specializzazione _____________________________;
 16)	di essere in possesso del seguente titolo di abilitazione ________________________________;
 17)	di essere in possesso del seguente titolo di formazione _________________________________;
 18)	di essere in possesso del seguente titolo di aggiornamento _____________________________;
 19)	di essere in possesso del seguente titolo di qualificazione tecnica _________________________;
 20)	che la propria situazione reddituale è la seguente ______________________________________;
 21)	che la propria situazione economica è la seguente _____________________________________;

(a) Cancellare le voci che non interessano. – (b) Indicare il Comune di nascita e, tra parentesi, la Provincia. – (c) Indicare il Comune alla cui anagrafe l'interessato è iscritto. – (d) Indicare il Comune di residenza. Per i residenti all'estero: se nati in Italia, indicare il Comune di nascita; se nati all'estero precisare a quale titolo siano cittadini italiani. – (e) Indicare lo stato civile: celibe, nubile, coniugato/a con; vedovo/a di ; già coniugato/a. – (f) Indicare cognome e nome del defunto (coniuge, ascendente o discendente). – (g) Indicare l'albo o l'elenco in cui si è iscritti.

 22)	di aver assolto agli obblighi contributivi previsti dalla legge ____________________________ (con indicazione dell'ammontare corrisposto) ____________________________________________;
 23)	di possedere il seguente numero di codice fiscale/individuale  |__| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __| __|  ;
 24)	di possedere il seguente numero di partita IVA _______________________________________;
 25)	di possedere ___________________________________________________________________
	__________________________________________________ come risulta all'anagrafe tributaria;
 26)	di essere disoccupato ___________________________________________________________;
 27)	di essere pensionato ________________________________________________categoria ________________;
 28)	di essere studente ______________________________________________________________;
 29)	di essere legale rappresentante di: _________________________________________________;
 30)	di essere rappresentante di: _____________________________________________________;
 31)	di essere tutore di: ______________________________________________________________;
 32)	di essere curatore di: ____________________________________________________________;
 33)	di essere iscritto presso associazioni ________________________________________________;
 34)	di essere iscritto presso formazioni sociali di qualsiasi tipo _______________________________;
 35)	di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari(h) _____________________
	_____________________________________________________________________________;
 36)	di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa ______________________________________________________________________;
 37)	di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali ____________________;
 38)	di vivere a carico di _____________________________________________________________;
 39)	di essere a diretta conoscenza dei seguenti dati contenuti nei registri dello stato civile: _________________________________________________________________________________;
 40)	di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato _____;
 41)_____________________________________________________________________________.
		La presente dichiarazione viene resa per le dichiarazioni di cui ai numeri(i) ________________.
		Ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003 autorizza la raccolta dei presenti dati per il procedimento in corso.
		Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

data ________________________ 	                              __________________________________(l)
							      Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

(h)	Ivi, comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio.
(i)	Indicare i numeri che non sono stati cancellati.
(l) 	La firma non va autenticata, nè deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato.

Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Costituisce violazione dei doveri d'ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione (autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all'art. 46 D.P.R. 28-12-2000, n. 445.	
Caso in cui il dichiarante non sappia o non possa firmare

	Il sottoscritto, pubblico ufficiale, attesta che la sopra indicata dichiarazione è stata resa in mia presenza dal dichiarante, identificato a mezzo di __________________________________________
_________________________________________________________________________________
che non può sottoscriverla in quanto non  □ sa firmare  □ può firmare.

Timbro

data ________________________ 			  	__________________________________
							  (firma per esteso del pubblico ufficiale)

INFORMATIVA ART. 13 D.LGS. N. 196/2003 (PRIVACY)	
	Responsabile del trattamento dati è il/la Sig./ra _________________________________________
	recapito dell'ufficio al quale rivolgersi per richieste o lamentele: ____________________________
	__________________________________________________________ tel. _________________
   Le rammentiamo, che Lei potrà esercitare in ogni momento, i Suoi diritti nei confronti del titolare del  
   trattamento, ai sensi dell'art. 7, D.Lgs. n. 196/2003.