Cod. N 0014

Dichiarazione sostitutiva di  ATTO di NOTORIETÀ
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
		
	Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________
nato/a in ______________________________________________, il _________________________,
con residenza anagrafica nel Comune di ________________________________________________,
Via ________________________________________________, n. ________, tel. _______________
consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000),
D I C H I A R A
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	è informato ed autorizza la raccolta dei dati per l'emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell'art. 13 decreto legislativo n. 196/2003.
	Data ________________________	            ____________________________________
							Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

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(firma per esteso e leggibile dei 2 testimoni fidefacienti, eventualmente intervenuti per l'identificazione del dichiarante)

L'autenticità della firma della dichiarazione da produrre agli organi della pubblica amministrazione nonché ai gestori di servizi pubblici è garantita con le seguenti modalità:

1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: ______________________
__________________________________________
Data ________________           __________________
                                                               IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) ____________________ n. ________________
rilasciato da _____________________________
______________ in data ________________

Data ________________    ______________________
			     FIRMA DEL DICHIARANTE
(*)  Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.	

Segue >

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COMUNE/ENTE

AUTENTICAZIONE DI SOTTOSCRIZIONE *

N. _________	                                                            Data __________________
          (del registro certificati) 	

	A norma degli artt. 4 e 21 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, previa identificazione a mezzo di:

......................................................................................................................................................................................
(Indicare la modalità di identificazione che può avvenire in uno dei seguenti modi: conoscenza diretta da parte del Pubblico Ufficiale; testimonianza di due idonei fidefacienti dallo stesso conosciuti, esibizione di valido documento di identità e di riconoscimento quali: carta di identità, passaporto, patente guida, patente nautica, libretto di pensione, patentino di abilitazione alla conduzione di impianti termici, porto d'armi, tessere di riconoscimento, purchè munite di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da una amministrazione dello Stato).
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
□	dichiaro autentica la firma apposta sulla suestesa dichiarazione e resa in mia presenza (art. 21).
□	attesto che la suddetta dichiarazione è stata resa in mia presenza dal 
dichiarante che non può sottoscriverla in quanto non  q sa firmare  q può firmare (art. 14).
	_______________________________________________________ (art. 4).
						     
						      IL PUBBLICO UFFICIALE

Timbro

                                      _______________________________________
		                  (indicare la qualifica e, tra parentesi, nome e cognome del pubblico ufficiale)

                                       _______________________________________
                                                  			                                                         (firma per esteso)

Rilasciato in:
□ 	Carta resa legale
□ 	Carta libera (tab. all. B D.P.R. 26-10-1972, n. 642 e successive modificazioni) per uso:
□ 	elettorale (art. 1)
□ 	leva militare - ufficio giudice popolare (art. 2)
□ 	amministrativo a pubblico ufficio nell'interesse dello Stato (art. 4)
	_________________________________________________
□ 	applicazione leggi tributarie (art. 5)
□ 	operazioni del debito pubblico (art. 7)
□ 	sussidio e ammissione istituti beneficenza (art. 8)
□ 	assicurazioni sociali obbligatorie - aggiunta di famiglia - pensioni (art. 9)
□ 	iscrizione liste collocamento (art. 9)
□ 	scuola dell'obbligo, materna ed asili nido (art. 11)
□ 	borse di studio e presalario - esonero tasse scolastiche (art. 11)
□ 	cause per controversie in materia di assicurazioni sociali obbligatorie - assegni per il nucleo familiare - individuali di lavoro - pensioni - equo canone (art. 12)
□ 	tutela minori - adozione - affidamento (art. 13)
□ 	aiuti comunitari al settore agricolo (art. 21 bis)
□ 	espropriazione per pubblica utilità (art. 22)
□ 	abbonamenti trasporto persone (art. 24)
□ 	O.N.L.U.S. (art. 27 bis)
□ 	concessione finanziamenti a medio e lungo termine (art. 15, D.P.R. 29-09-1973, n. 601)
□ 	concessione mutui agricoltura in base a normativa C.E.E. (art. 16,Legge 09-05-1975, n. 153)
□ 	liquidazione danni di guerra (art. 12, L. 22-10-1981, n. 593)
□ 	scioglimento di matrimonio (art. 19 L. 6-3-1987, n. 74)
□ 	pubblico concorso (art. 1 L. n. 370/1988)
□ 	duplicati di atti e documenti smarriti (art. 7, comma 5°, legge 405/1990)
□ 	variazioni toponomastica e numerazione civica (art. 16, comma 8,L. 537/1993)
□ 	_____________________________________________
(*)	L'autenticazione è necessaria unicamente nei seguenti casi: 1) la dichiarazione è destinata ad un privato che accetti di riceverla con le forme dell'autentica amministrativa; 
- 2) la dichiarazione è resa al fine della riscossione da parte di terzi di benefici economici.
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE PRESENTATE DA CITTADINI STRANIERI	

		I cittadini di Stati non appartenenti all'Unione regolarmente soggiornanti in Italia, possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive di cui agli articoli 46 e 47 limitatamente agli stati, alle qualità personali e ai fatti certificabili o attestabili da parte di soggetti pubblici italiani, fatte salve le speciali disposizioni contenute nelle leggi e nei regolamenti concernenti la disciplina dell'immigrazione e la condizione dello straniero.
		Al di fuori dei casi previsti già descritti sopra, i cittadini di Stati non appartenenti all'Unione autorizzati a soggiornare nel territorio dello Stato possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive di cui agli articoli 46 e 47 nei casi in cui la produzione delle stesse avvenga in applicazione di convenzioni internazionali fra l'Italia ed il Paese di provenienza del dichiarante.

INFORMATIVA ART. 13 D.LGS. N. 196/2003 (PRIVACY)	

		Desideriamo informarLa che il D.Lgs. 196/2003 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali.
		Secondo la legge indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
		Ai sensi dell'articolo 10 della legge predetta, Le forniamo, quindi, le seguenti informazioni:
1.	I dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: ____________________________.
2.	Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: ______________________________.
(Indicare le modalità del trattamento: manuale / informatizzato / altro)
	3.	Il conferimento dei dati è facoltativo / obbligatorio __________________________________________ (se obbligatorio specificare il motivo dell'obbligo) e l'eventuale rifiuto a fornire tali dati non ha alcuna conseguenza / potrebbe comportare la mancata o parziale esecuzione del contratto / la mancata prosecuzione del rapporto.
	4.	I dati non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno oggetto di diffusione
o
		i dati potranno essere / saranno comunicati a: _____________________________________
		o diffusi presso: _____________________________________________________________;
(Scegliere l'opzione in funzione del trattamento ed indicare, se presente, l'ambito di comunicazione e/o diffusione).
	5.	Il titolare del trattamento è: ____________________________________________________;
(Indicare la denominazione o la ragione sociale e il domicilio, la residenza o la sede del titolare).
	6.	Il responsabile del trattamento (indicare almeno un responsabile, preferibilmente il soggetto eventualmente designato ai fini di cui all'articolo 13; indicare, inoltre, il sito della rete di comunicazione o le modalità attraverso le quali è altrimenti conoscibile in modo agevole l'elenco aggiornato dei responsabili) è ____________________________________________________________________.
	7.	Il rappresentante del titolare nel territorio dello Stato (se il titolare è stabilito nel territorio di un Paese non appartenente all'Unione europea e impiega, per il trattamento, mezzi situati nel territorio dello Stato anche diversi da quelli elettronici o comunque automatizzati, salvo che essi siano utilizzati solo ai fini di transito nel territorio dell'Unione europea) è _____________________________________.
	8.	Le rammentiamo, infine, che Lei potrà esercitare in ogni momento, i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'articolo 7, D.Lgs. n. 196/2003.