Cod. N 0763

Dichiarazione nell'INTERESSE di chi si TROVI in una SITUAZIONE di IMPEDIMENTO TEMPORANEO
(Art. 4, comma 2, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
		
	Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________
nato/a in __________________________________________________ il _____________________
residente in _______________ via _________________________ n. ______ tel. ______________,
nell'interesse di ____________________________________________ (1) _____________________
nato/a in ________________________________________________ il ________________________
residente in _________________ via _________________________ n. ______ tel. _____________, che non può firmare nè dichiarare perchè momentaneamente impedito per ragioni di salute, consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000), dichiara: ___________________________________________
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	è informato ed autorizza la raccolta dei dati per l'emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell'art. 13 decreto legislativo n. 196/2003.
	Data ________________________	                  ____________________________________
								Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

N.B. La presente dichiarazione non si applica in materia di dichiarazioni fiscali.

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(firma per esteso e leggibile dei 2 testimoni fidefacienti, eventualmente intervenuti per l'identificazione del dichiarante)

(1)  Indicare rapporto di parentela es.: coniuge, padre, madre o altro parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado.

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COMUNE/ENTE

N. ___________
            (del registro certificati)      ACCERTAMENTO DELL'INDENNITà DEL DICHIARANTE

	A norma dell'art. 4, comma 2, D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, previa identificazione a mezzo di(2) _____________
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dichiaro che la firma del dichiarante è stata apposta sulla suestesa dichiarazione in mia presenza.

Timbro

	Data ______________________	                         _________________________________
								            (firma per esteso del pubblico ufficiale)

(2)  Indicare la modalità di identificazione che può avvenire in uno dei seguenti modi: conoscenza diretta da parte del Pubblico Ufficiale; testimonianza di due idonei fidefacienti dallo stesso conosciuti, esibizione di valido documento di identità e di riconoscimento quali: carta di identità, passaporto, patente guida, patente nautica, libretto di pensione, patentino di abilitazione alla conduzione di impianti termici, porto d'armi, tessere di riconoscimento, purchè munite di fotografia e di timbro o di altra segnatura equivalente, rilasciate da una amministrazione dello Stato.